EP03｜維生素B12缺乏性貧血：為什麼會麻、會走不穩？

有些病人來看診，不是因為貧血，而是因為手腳麻、走路不穩，甚至記憶力變差。做了很多神經科檢查都找不到原因，最後抽血才發現——維生素 B12 嚴重不足。B12 缺乏不只會造成貧血，更麻煩的是它會傷害神經系統。而且神經的損傷有時候是不可逆的，這就是為什麼早點發現這麼重要。

維生素 B12 在身體裡做什麼？它參與兩件大事：DNA 合成和神經髓鞘的維護。DNA 合成影響造血，所以 B12 不夠時紅血球會變大，也就是大球性貧血。神經髓鞘就像電線的絕緣外皮，一旦受損，神經傳導就會出問題。你可能會感覺手腳末端麻木、刺痛，像戴了手套、穿了襪子一樣的感覺；走路會變得不穩，平衡感變差；有些人閉上眼睛就不知道自己腳在哪裡，這叫做本體感覺異常；嚴重時還會影響認知功能，甚至被誤診為失智。

為什麼會缺 B12？B12 主要存在動物性食物中，像是肉、蛋、奶，而且吸收過程很複雜。食物中的 B12 先在胃裡跟「內在因子」結合，然後到小腸末端才能被吸收。所以任何環節出問題都可能導致缺乏。長期素食是最常見的原因，純素食者如果不額外補充，大約 2-3 年體內的 B12 儲備就會耗盡。惡性貧血是另一個常見原因，這是自體免疫攻擊胃壁細胞，導致內在因子分泌不足，在老年人並不少見。胃切除手術後，因為內在因子沒了，B12 吸收也會出問題。長期使用制酸劑或糖尿病藥物 Metformin 也會影響 B12 吸收。另外，B12 的吸收位置在迴腸末端，如果這段腸子有問題，比如克隆氏症或做過手術，也會吸收不良。

診斷上，我們會測量血清 B12，低於 200 pg/mL 通常代表缺乏。但光看 B12 數值有時候不夠準確，所以我們還會測 MMA（甲基丙二酸）和 Homocysteine，這兩個是 B12 缺乏時會升高的代謝產物，比 B12 數值更敏感、更準確。血液常規和抹片也會有變化，會看到大球性貧血，嚴重時會出現一種叫做 hypersegmented neutrophil 的異常白血球。

治療方面，如果 B12 缺乏的原因是「進得不夠」，比如素食者，口服高劑量 B12 就有效。但如果原因是吸收障礙，比如惡性貧血，口服 B12 的吸收率太低，就必須靠肌肉注射 B12。通常治療計畫是先密集注射，例如每週一次持續一個月，讓體內儲備回復，之後改為每月一次維持注射。如果是惡性貧血造成的吸收障礙，可能需要終身施打。

我要特別提醒：如果你已經出現手腳麻木的神經症狀，一定要盡快治療，不能等。研究顯示，神經症狀如果超過 6 個月到 1 年才開始治療，恢復的機率會大幅下降。有些病人等到確診時神經已經受損太深，即使補了 B12，麻木感也回不來了。所以手腳麻木不要只看神經內科，也要查 B12。長期吃胃藥的人，包括 PPI 和 H2 blocker，也要留意自己的 B12 狀態。純素食者應定期補充 B12 或吃 B12 強化食品，不要等到出現症狀才處理。有惡性貧血的人需要終身注射 B12，不能停，停了神經症狀又會回來。B12 缺乏是完全可以治療的，關鍵是及早發現、及早處理。