EP07｜血小板低要怎麼治療？ITP 常見治療選項

上一集我們認識了 ITP，知道它是免疫系統攻擊自己的血小板。那問題來了：血小板低到什麼程度需要治療？治療有哪些選擇？

不是所有 ITP 都需要治療。這聽起來可能有點意外，但這是事實。如果血小板維持在 3 萬以上，而且沒有出血症狀，很多醫師會選擇「觀察追蹤」就好。因為治療本身也有副作用，如果好處不大，就不要急著上武器。什麼時候需要治療呢？血小板低於 2 到 3 萬且合併出血症狀的時候、需要接受手術或侵入性檢查的時候、有嚴重出血（例如顱內出血、內臟出血）的時候、以及血小板雖然在 3 萬以上但有明顯的皮膚黏膜出血影響生活品質的時候。

ITP 的治療武器可以分成「急救型」和「長期控制型」兩大類。急救型的目的是快速提升血小板。最常用的第一線治療是高劑量類固醇，例如 Dexamethasone 或 Prednisolone，它的原理是壓制免疫系統，減少對血小板的攻擊。通常用 4 到 6 天高劑量 Dexamethasone，血小板會在幾天內開始上升。副作用包括失眠、血糖升高、情緒波動、胃不舒服。另一個急救型的選擇是免疫球蛋白（IVIG），靜脈注射高劑量免疫球蛋白，效果很快，通常 24 到 48 小時內血小板就會上升，適用於需要緊急提升血小板的狀況，比如手術前或嚴重出血。但效果是暫時的，通常維持 2 到 4 週，而且費用較高。還有一種 Anti-D 免疫球蛋白，適用於 Rh 陽性的病人，效果類似 IVIG 但價格較低，不過有溶血的風險。

長期控制型的目的是維持血小板穩定。類固醇不能長期高劑量使用，所以第一波治療有效後，醫師會嘗試減量，有些人減量後血小板又掉下來，就需要換方案。脾臟切除術是一個選擇，因為脾臟是清除被抗體標記的血小板的主要場所，切掉脾臟後血小板存活時間會延長，對大約 60 到 70% 的病人有效。但手術有風險，而且術後感染風險增加，要記得打疫苗。現在很多醫師會先用藥物治療，脾臟切除排在後面。

近年來最重要的突破是 TPO 受體促效劑，包括 Romiplostim、Eltrombopag、Avatrombopag。它的原理是刺激骨髓產生更多血小板，口服或皮下注射，使用方便，效果不錯，很多病人的血小板可以穩定維持。但需要長期使用，停藥可能又會下降，而且要定期追蹤骨髓纖維化的可能性。另一類是免疫抑制劑，包括 Rituximab（莫須瘤）、Azathioprine、Mycophenolate 等，它們壓制免疫系統減少抗體產生，其中 Rituximab 是針對 B 細胞的標靶藥物，對部分 ITP 病人有效。免疫抑制的代價是感染風險增加。

治療選擇的順序沒有固定答案，要看每個病人的狀況。一般來說第一步是類固醇，如果類固醇效果不好或無法減量，考慮 TPO 受體促效劑或 Rituximab，如果藥物都無法控制，考慮脾臟切除。同時醫師也會注意是否有幽門螺旋桿菌感染，因為根除後有時候血小板會改善。使用類固醇療程中要注意血糖、血壓、情緒變化。使用 TPO 受體促效劑需要定期抽血追蹤。考慮脾臟切除前，要記得完成必要的疫苗接種。每次就診帶好血小板追蹤紀錄，不要自行停藥或調整劑量。ITP 的治療是長期的馬拉松，不是短跑。找到最適合你的方式，維持好的生活品質，才是治療的目標。如果治療期間出現嚴重出血症狀、感冒發燒、類固醇使用中出現嚴重腹痛或黑便、血小板突然大幅下降，都要趕快就醫。