EP15｜多發性骨髓瘤怎麼治療？先認識控制疾病的幾種武器

多發性骨髓瘤的治療在過去 20 年進步非常大。從過去只能靠化療平均存活 3 年，到現在很多病人可以存活 7 到 10 年甚至更久。這些進步來自於新藥物的開發和治療策略的改善。骨髓瘤的治療可以分成幾個階段：誘導治療、自體幹細胞移植、維持治療，以及復發後的處理。

確診後的首要目標是「壓制疾病」，把異常的漿細胞數量降到最低，這叫做誘導治療。目前最標準的第一線組合是 VRd，也就是 Bortezomib 加 Lenalidomide 加 Dexamethasone。近年來加上抗 CD38 抗體 Daratumumab 的 Dara-VRd 也越來越多使用，效果更好。主要藥物分成幾大類。蛋白酶體抑制劑包括 Bortezomib（萬科）、Carfilzomib、Ixazomib，它的原理是阻斷癌細胞處理廢棄蛋白質的機制，讓癌細胞「被自己的垃圾淹死」。Bortezomib 是皮下注射或靜脈注射，每週一次或兩次，常見副作用是周邊神經病變（手腳麻痛）和帶狀疱疹。

免疫調節劑包括 Lenalidomide（雷利度胺）、Thalidomide（賽得膠囊）、Pomalidomide，它們有多種作用，包括直接毒殺癌細胞、抑制血管新生、活化免疫細胞。Lenalidomide 是口服的，每天服用，常見副作用是嗜中性白血球低下、血栓風險、周邊神經病變（Thalidomide 較明顯）。類固醇（Dexamethasone）本身就有抗骨髓瘤的效果，幾乎所有組合都會搭配類固醇，副作用包括失眠、血糖升高、感染風險、情緒波動。單株抗體方面，Daratumumab（達雷妥尤）是針對 CD38 的抗體，直接標記並消滅骨髓瘤細胞，是骨髓瘤治療的重大進展。

對於年紀較輕（通常 65 到 70 歲以下）、體能狀況好的病人，誘導治療後會考慮進行自體幹細胞移植。過程是先用藥物刺激骨髓釋放幹細胞到血液中，收集這些幹細胞冷凍保存，然後給予高劑量化療（通常是 Melphalan）徹底消滅骨髓中的癌細胞，最後把之前收集的幹細胞輸回體內重建骨髓。移植不是根治，但可以延長緩解期。整個過程大約需要 4 到 6 週住院。移植後或誘導治療後，為了延長緩解時間，通常會繼續使用低劑量的藥物（最常見是 Lenalidomide）來維持，這叫做維持治療，可能需要持續到疾病復發為止。

骨髓瘤目前很難完全根治，大部分病人最終會復發。但復發不代表沒辦法，現在有很多二線、三線甚至更多線的治療選擇。可以換用不同類型的蛋白酶體抑制劑或免疫調節劑，加入抗 CD38 抗體。CAR-T 細胞治療利用改造過的自體免疫 T 細胞來攻擊骨髓瘤細胞。雙特異性抗體同時結合癌細胞和免疫細胞，讓免疫細胞直接攻擊癌細胞。CAR-T 和雙特異性抗體是近年來骨髓瘤治療最令人振奮的進展，為多線復發的病人帶來新的希望。

支持性治療也很重要。骨骼保護要用雙磷酸鹽藥物（Zoledronic acid）或 Denosumab 預防骨折，治療期間要注意口腔衛生，拔牙前告知醫師。感染預防要接種疫苗、必要時預防性抗生素。貧血處理可能需要輸血或使用 EPO。腎臟保護要充足水分、避免腎毒性藥物。Bortezomib 治療期間要預防帶狀疱疹，可服用抗病毒藥。Lenalidomide 有致畸胎風險，育齡女性需避孕。治療期間要預防感染，勤洗手、避免人群。定期追蹤 M protein 和輕鏈，監測治療反應。如果治療期間發燒超過 38 度、嚴重口腔潰瘍無法進食、手腳麻痛加劇、新出現的骨痛或骨折、嚴重便秘或腹痛——都要趕快就醫。骨髓瘤的治療是一條長路，但武器越來越多，與你的醫療團隊保持良好溝通，配合治療計畫，是最重要的事。