EP09｜慢性淋巴球白血病 CLL：為什麼有些人一開始不用治療？

「醫師說我有白血病，但叫我先不要治療，回家觀察就好？！」這是 CLL 病人最常有的困惑。聽到「白血病」三個字，誰都會害怕。但 CLL 確實是少數「剛發現時不一定需要治療」的白血病。

CLL 全名是慢性淋巴球白血病，是一種成熟 B 淋巴球異常增生的疾病。簡單說，你的 B 淋巴球（一種白血球）開始不受控制地增多。但它跟急性白血病不一樣，CLL 的細胞是「成熟的」，長得慢、分化程度比較高。CLL 是西方國家最常見的成人白血病，在台灣相對少一些，但仍然不算罕見。好發年齡是 60 到 70 歲以上，年輕人比較少見。

為什麼有些人不用治療？這要從 CLL 的自然病程說起。很多 CLL 病人是在健檢時偶然發現白血球偏高、淋巴球比例異常才被診斷出來。他們沒有症狀、沒有貧血、沒有淋巴結腫大、沒有肝脾腫大。這類「早期、無症狀」的 CLL，病程可能非常緩慢——有些病人追蹤 10 年、20 年都不需要治療。研究明確顯示，早期無症狀的 CLL 病人，立即治療並不會延長壽命，反而要承受藥物的副作用。所以現在的做法是「觀察等待」（Watch and Wait），定期回診、定期抽血，等到有需要治療的指標出現再開始。觀察等待不等於不處理，定期回診很重要。

什麼時候需要開始治療？進行性貧血或血小板下降的時候，代表骨髓被白血病細胞佔據，正常造血受影響了。淋巴結或脾臟明顯腫大造成壓迫症狀的時候。自體免疫性溶血或血小板低下的時候，這是免疫系統攻擊自己的紅血球或血小板。反覆感染的時候，因為異常的淋巴球功能不好，真正的免疫功能反而下降了。全身症狀出現的時候——六個月內體重下降超過 10%、嚴重盜汗、不明原因發燒，這些叫做 B 症狀。白血球在六個月內倍增也是需要開始治療的信號。

近年來 CLL 的治療也有很大的進步。標靶藥物方面，BTK 抑制劑（Ibrutinib、Acalabrutinib、Zanubrutinib）是口服標靶藥，效果很好，已成為很多 CLL 病人的首選。BCL-2 抑制劑（Venetoclax）是另一類標靶藥，常與抗體藥物合併使用。抗體治療方面有 Obinutuzumab 或 Rituximab，這是針對 B 細胞表面 CD20 的標靶抗體。化療方面，FCR（Fludarabine + Cyclophosphamide + Rituximab）過去是標準治療，現在多被標靶藥取代，但在某些特定病人仍可考慮。

並不是所有 CLL 的進展速度都一樣。有些分子特徵可以幫助我們預測病程：IGHV 突變狀態很重要，突變型的預後比較好；染色體異常也有差別，del(13q) 預後好，del(17p) 或 TP53 突變預後較差。IGHV 未突變型加上 del(17p) 的病人，通常需要比較積極的治療。CLL 病人的免疫力可能下降，要注意感染預防，接種流感疫苗和肺炎疫苗（但要避免活疫苗）。有疑慮時主動告知其他科醫師你有 CLL。注意是否有淋巴結腫大、容易瘀青、發燒等變化。如果不明原因持續發燒超過一週、淋巴結突然快速變大、嚴重頭暈蒼白心悸（貧血惡化）、皮膚變黃茶色尿（可能是溶血）、反覆感染難以痊癒——這些都是需要趕快就醫的警訊。CLL 是一種慢性病，很多人確診後過了 10 年、20 年仍然穩定。定期追蹤，不要因為「沒有症狀」就不回診，也不要因為「白血病」三個字就恐慌到睡不著。