EP11｜ET，原發性血小板增多症：血小板太高與血栓風險

上一集我們介紹了骨髓增生性腫瘤的整體概念。這一集要更深入聊聊其中一種——原發性血小板增多症（Essential Thrombocythemia, ET）。「血小板太多」聽起來好像應該不容易出血才對？但實際上，ET 的風險既包括血栓，也包括出血，而且這兩種看似矛盾的狀況可以同時存在。

為什麼血小板太多反而不好？正常血小板的功能是在血管受傷時聚集在一起形成血栓來止血。但 ET 病人的血小板數量異常偏高，常常超過 45 萬甚至 100 萬以上，而且這些血小板的功能也不太正常——有些太容易聚集，造成不必要的血栓；有些反而聚集功能異常，造成異常出血。這就是為什麼 ET 病人可能同時面臨血栓和出血的風險。

ET 有哪些症狀？很多 ET 病人完全沒有症狀，是在健檢時發現血小板偏高才被診斷。但有些病人會出現微血管症狀，像是頭痛、視覺暫時模糊、手指或腳趾發紅發痛（紅痛症 erythromelalgia）。血栓症狀包括中風、深層靜脈栓塞、肺栓塞、門靜脈或肝靜脈栓塞。出血症狀包括鼻血、牙齦出血、腸胃道出血（通常在血小板非常高時才會發生）。有些人還會有脾臟輕度腫大。

診斷 ET 需要符合 WHO 的標準。第一，血小板持續大於等於 45 萬/mm³。第二，骨髓切片顯示大型、成熟巨核細胞增生。第三，排除其他原因的血小板增多，例如缺鐵、感染、發炎、其他 MPN。第四，有 JAK2、CALR 或 MPL 基因突變，約 90% 的 ET 病人會有其中之一。反應性血小板增多——比如缺鐵、感染造成的——遠比 ET 常見，所以排除這些原因非常重要。不要一看到血小板高就緊張，先讓醫師幫你釐清是反應性的還是真正的 ET。

不是所有 ET 病人的風險都一樣。高風險因子包括年齡大於等於 60 歲、有血栓病史、以及 JAK2 突變（相較於 CALR 突變，血栓風險較高）。低風險的 ET 病人——年輕、無血栓史、CALR 突變——血栓風險很低，有些人甚至只需要低劑量阿斯匹靈就好。高風險的病人則需要積極治療來降低血栓風險。

治療方面，低劑量阿斯匹靈幾乎所有 ET 病人都建議使用，可以降低微血管症狀和血栓風險。需要更積極控制的時候，會用細胞減量治療。Hydroxyurea（羥基脲）是最常用的藥物，抑制骨髓製造血小板。Anagrelide 選擇性抑制巨核細胞成熟，降低血小板。干擾素（Interferon-alpha）特別適合年輕女性或考慮懷孕的人。治療目標是將血小板控制在 40 萬以下，有些指引建議 60 萬以下。有懷孕計畫要提前告知醫師，因為部分藥物不適合孕婦。

ET 有可能在多年後轉變為骨髓纖維化，約 10 到 15% 的病人會發生，少數情況下甚至可能進展為急性白血病。所以長期追蹤很重要。日常生活中要多喝水避免脫水，久坐時要活動雙腳（長途飛機、開車），戒菸，控制三高（高血壓、高血糖、高血脂），定期追蹤血小板數值。定期追蹤血小板數值和血栓風險評估、遵從醫囑服用低劑量阿斯匹靈、注意微血管症狀（頭痛、手指發紅刺痛）、保持充足水分攝取——這些都是你能做到的事。如果突然嚴重頭痛、視力改變、單側肢體無力或口齒不清（可能是中風）、胸痛呼吸困難、手指腳趾突然劇痛發白或發紫、嚴重出血不止——馬上就醫。ET 是一種可以控制的慢性疾病，配合醫師的追蹤計畫，大部分病人都可以過正常的生活。